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appointmentネット初診予約

初めての受診を希望される方は、インターネットにてご予約を受け付けております。
プライバシーポリシーを必ずお読みいただき、同意いただける方のみ下記入力フォームからお申し込みください。
送信いただいてから2営業日以内に当院から電話にてご予約日を折り返しご連絡させていただきます。お電話にて予約の確定となりますので、ご了承ください。2営業日を過ぎても当院から電話がない場合は、お手数ですが当院までご連絡をお願いいたします。
なお当面の間は中学3年生以上の患者様に対応させていただいております。

必須お名前
必須フリガナ
必須生年月日
必須ご年齢
必須電話番号
必須初診ご希望日時(翌日以降、第2希望までご記入ください。)
例)第一希望 ◯月△日午前、なるべく早く、いつでも良い など
必須お困りの症状(いつから・どのような)
上記の症状で他院を受診しましたか?
いつ頃、どちらの医療機関を受診されましたか?(他院を受診された方のみご記入ください。)
現在治療中のご病気や大きなご病気の既往がありましたらお書きください。
例)◯歳時、△△で通院
現在内服中の薬剤がありますか?
内服中の薬剤があり、お薬手帳をお持ちでない方は、下記記入欄に内服中の薬剤をご記入ください。
その他にご希望やご要望がございましたら、ご記入ください。
例)「12:00〜13:30の間が電話が繋がりやすいです。」など。